Si l'enfant n'est pas vacciné, précisez pourquoi? :
Injections de sérums :
Oui
Non
Si oui,
Nature :
Date :
Nature :
Date :
Renseignements médicaux :
L'enfant a-t-il eu les maladies suivantes:
Rubéole :
Oui
Non Asthmes :
Oui
Non
Rougeole :
Oui
Non Angines :
Oui
Non
Otites :
Oui
Non Coqueluche :
Oui
Non
Varicelle :
Oui
Non Oreillons :
Oui
Non
Scarlatine :
Oui
Non
Autres difficultés de santé de l'enfant (maladie, accident, crise compulsive, allergies, hospitalisation, opération, infirmités) :
Observations particulières :
L'enfant suit-il un traitement :
Oui
Non
Si oui, lequel :
Si l'enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n'oubliez pas de joindre l'ordonnance aux médicaments.
L'enfant mouille-t-il son lit :
Oui
Occasionnellement
Non
S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée?
Oui
Non
Remarques sur le comportement de l'enfant :
Déclaration parentale :
Je soussigné
père,
mère,
tuteur, responsable de l'enfant, déclare exact les renseignements donnés sur cette fiche et autorise le Directeur du Centre à faire soigner mon enfant et à faire participer les interventions d'urgence suivant les prescriptions du médecin consulté. Je m'engage à respecter les conditions générales de participation et à payer la part de séjour incombant à la famille, les frais médicaux d'hospitalisation et opération éventuelle non remboursés par la sécurité sociale.